Apoplejía (accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Es la consecuencia de la destrucción de células cerebrales que se produce al interrumpirse el flujo de sangre al cerebro, generalmente por bloqueo de un vaso sanguíneo (trombosis, embolia), o bien a causa de una hemorragia cerebral. Puede provocar debilidad o paralisis muscular, problemas del habla e incluso la muerte, aunque la mayor parte de las víctimas logran sobrevivir.

Carmen visita a sus abuelos

Mientras comía con su abuelo en una tarde soleada, Carmen, una niña de 14 años, le contaba sus planes de veraneo campestre cuando, de repente, la mandíbula del abuelo se aflojó en un lado de la cara y quedó descendida. El hombre trató de hablar, pero se le hacía difícil separar las palabras. De improviso, se agarró al borde de la mesa, y el vaso del que había bebido cayó al suelo y se rompió estrepitosamente.

“¡Abuela!” exclamó Carmen. Mientras la abuela corría a pedir auxilio por teléfono, Carmen le agarró la mano temblorosa al anciano.

En unos minutos llegó la ambulancia para llevarlo al hospital, donde los médicos mandaron hacer en seguida una tomografía del cerebro, la cual reveló que había sufrido una apoplejía cerebral, conocida entre los médicos como ictus apoplético o accidente cerebrovascular, y más familiarmente como derrame (si se debe a hemorragia), embolia cerebral (si su causa es un émbolo o coágulo transportado de otro lugar por la circulación sanguínea) y trombosis (si se debe a un trombo o coágulo fijo). Se le administró al enfermo un potente fármaco (AP-t, tal vez más conocido por su sigla inglesa t-PA) que disolvió el coágulo que bloqueaba el flujo de sangre al cerebro. A los pocos días, el abuelo estaba de vuelta en su casa. Varios meses después, y con la ayuda de la fisioterapia, la lo-gopedia (terapia del habla) y la ergoterapia (terapia ocupacional), el abuelo de Carmen estaba totalmente recuperado.

¿Cómo se define el accidente cerebrovascular?

Es un ataque o episodio en el que parte del cerebro queda bruscamente sin su flujo sanguíneo normal, o bien se produce un derrame de sangre por rotura de un vaso arterial. La sangre, en este último caso, se vierte en el espacio en torno a las neuronas (células nerviosas), que se ven privadas del oxígeno y materias nutricias necesarios para la subsistencia y

buen funcionamiento. También puede suceder que las neuronas resulten lesionadas por una hemorragia repentina que inunda diversas partes del cerebro.

Hay dos clases principales de accidentes cerebrovasculares: los de carácter isquémico, producidos por la reducción del flujo sanguíneo al cerebro, y los de carácter hemorrágico, que suponen la inundación de partes del cerebro por rotura del vaso que las irriga. Este último es el que vulgarmente se llama “derrame.” El término “isquemia” denota la falta de oxígeno y materias nutricias que sobreviene cuando el flujo sanguíneo es insuficiente. Si se deja sin atender, la isquemia puede dar lugar a un infarto o a la muerte de las células y tejidos circundantes.

Accidentes cerebrovasculares isquémicos

La causa de estos episodios es la obstrucción mecánica de un vaso cerebral, lo que reduce total o parcialmente el riego sanguíneo de la zona circundante. A la larga, la disminución del riego puede dar lugar a un infarto. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos originan aproximadamente el 80 por ciento de todas las apoplejías. Y la causa directa más frecuente es un coágulo sanguíneo o trombo, que produce la obstrucción mecánica y el infarto.

Coágulos sanguíneos La coagulación de la sangre es un fenómeno necesario para restañar las hemorragias. Pero cuando los coágulos se producen dentra de las arterias donde no deben, pueden causar daños por interrupción del flujo normal de la sangre. Los problemas planteados por los coágulos aumentan en frecuencia con la edad.

Se llama émbolo a un coágulo formado en alguna parte del cuerpo, a menudo en el corazón, pero que se ha desprendido de su lugar de origen, ha sido arrastrado por la circulación sanguínea y se ha atascado en alguna parte del cerebro, donde dará lugar a una embolia (obstrucción arterial). La isquemia se puede deber también a la formación de un coágulo fijo (trombo) en una de las arterias que suministran sangre al cerebro. Si ese coágulo aumenta de tamaño, acabará por interrumpir el flujo de sangre al cerebro.

Estenosis Palabra que usan los médicos para denotar el estrechamiento de un vaso sanguíneo hasta el punto de producir por sí solo (sin coágulos) la interrupción del flujo sanguíneo, tanto en los vasos grandes como en los pequeños. La enfermedad de los vasos sanguíneos que origina más estenosis que ninguna otra es la arteriosclerosis, debida a la acumulación de “placa” ateromatosa (depósitos de colesterol mezclado con otras sustancias grasas) en la pared interna de las arterias grandes y las medianas, lo que a la larga produce en ellas engrosamiento, endurecimiento y pérdida de elasticidad.

Ataques isquémicos transitorios (AIT) Se deben a la oclusión pasajera de un vaso sanguíneo y son una especie de avisos premonitorios

de posibles accidentes cerebrovasculares graves. A diferencia de éstos, no producen daños permanentes. Los síntomas de AIT son similares a los del ataque apoplético completo, pero suelen durar sólo 24 horas o menos. Es imposible determinar si los síntomas se deben al ataque pasajero o a la apoplejía isquémica completa, por lo que conviene proceder a una atención inmediata en todos los casos. El haber padecido ya de un AIT aumenta el riesgo de apoplejía isquémica, y, por otro lado, la atención médica que se recibe para el ataque pasajero sirve también para aminorar la gravedad del ataque isquémico completo.

Accidentes apopléticos hemorrágicos

Las apoplejías hemorrágicas se deben a la rotura de vasos sanguíneos. En el cerebro sano, las neuronas no entran en contacto directo con la sangre, sino que el oxígeno y las materias nutricias tienen que cruzar una membrana situada entre el vaso sanguíneo y las células cerebrales. Las células de la neuroglia contribuyen a controlar los líquidos y los nutrientes que llegan a las neuronas cerebrales. Cuando se rompe una de las arterias del cerebro, la sangre se derrama en el tejido circundante, venciendo el efecto regulador de las células de la neuroglia y alterando el delicado equilibrio químico del cerebro.

Las apoplejías hemorrágicas pueden producirse de varias maneras. Pueden deberse a aneurismas, puntos débiles en la pared arterial, que se “hinchan” como globos, hasta que revientan y dejan que la sangre se derrame a las células cerebrales circundantes. Las hemorragias pueden darse también cuando las arterias con acumulaciones de placa ateromatosa interna pierden su elasticidad, se adelgazan y se hacen lo suficientemente quebradizas para resquebrajarse. Por otra parte, la hipertensión (alta tensión arterial) incrementa el riesgo de que una arteria quebradiza se rompa y derrame su sangre al tejido cerebral circundante.

La persona que tiene una malformación arteriovenosa (especie de ovillo de vasos sanguíneos y capilares defectuosos intracerebrales, susceptibles de romperse) también corre un riesgo incrementado de apoplejía he-morrágica. Aunque las apoplejías hemorrágicas son menos comunes que las isquémicas, presentan una mortalidad mucho mayor que éstas, por cuanto tienen más propensión a dañar rápidamente mayor cantidad de tejido cerebral.

¿Cómo se sabe que se ha producido una apoplejía cerebral?

Los síntomas de apoplejía, tales como los que manifestó el abuelo de Carmen, aparecen bruscamente e incluyen:

– entumecimiento y debilidad facial, y de brazo o pierna, generalmente de un lado del cuerpo;

– confusión, dificultad para hablar y para comprender lo que se oye;

– dificultad para ver con un ojo o con los dos;

– mareos, dificultad para caminar, pérdida del equilibrio físico o de la coordinación muscular;

– intenso dolor de cabeza, sin causa conocida.

Las apoplejías son cuadros clínicos de urgencia que requieren atención médica inmediata.

Diagnóstico

Existen técnicas de reconocimiento clínico y medios de visualización que permiten determinar rápida y certeramente los accidentes cerebrovascu-lares. Cuando llega al hospital la persona con signos y síntomas propios de un accidente de esta clase, lo primero que se le hace es un examen físico y una anamnesis (historia médica). A menudo se le practica también un electrocardiograma y una tomografía computada (TC) en busca de una posible afección cardíaca, indicios de AIT anterior, o alteraciones del ritmo cardíaco (arritmias). Es posible que se le pida al paciente que conteste una serie de preguntas y que lleve a cabo diversos ejercicios y pruebas físicas y mentales para deducir de todo ello la posibilidad e intensidad de las lesiones cerebrales.

Las técnicas de visualización de estructuras internas son también útiles para la evaluación del accidente cerebrovascular. La tomografía computada (TC) permite excluir la hemorragia o poner de manifiesto un infarto incipiente. Si el accidente es hemorrágico, la TC permitirá visualizar

la salida de sangre arterial a los tejidos cerebrales. Las imágenes obtenidas por resonancia magnética nuclear (RMN) son capaces de detectar alteraciones muy sutiles de los tejidos cerebrales o zonas de necrosis (tejido muerto) poco después de producirse el accidente.

Tratamiento

El tratamiento de las apoplejías a menudo requiere medicación, intervención quirúrgica y rehabilitación. Para atajar el accidente cerebral agudo se utilizan fármacos que disuelven rápidamente el coágulo sanguíneo obstructor o que restauran la pérdida de sangre si se trata de un accidente hemorrágico.

Medicación e intervención quirúrgica Los médicos disponen de una diversidad de fármacos para tratar el accidente cerebrovascular. Entre ellos figuran los siguientes:

– Los antitrombóticos, que combaten a los mediadores químicos causantes del coágulo sanguíneo.

– Los antiplaquetarios, utilizados para disminuir la actividad de células especiales (plaquetas) que intervienen en la coagulación de la sangre. Estos fármacos pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.

– Los anticoagulantes, que reducen el riesgo de apoplejía al diluir la sangre y atenuar sus propiedades de coagulación.

– Los trombolíticos, empleados para interrumpir el ataque isquémico en pleno desarrollo, al disolver el coágulo bloqueador de la arteria afectada. Entre ellos, el activador del plasminógeno tisular (AP-t) puede ser muy eficaz si se administra por vía endovenosa en las primeras tres horas tras la aparición de síntomas, cuando el accidente cerebrovascular haya sido confirmado por la tomografía computada.

Para prevenir el accidente, tratarlo si es agudo o reparar las malformaciones vasculares en el tejido cerebral o en torno a él, se recurre a veces a la intervención quirúrgica.

Rehabilitación La rehabilitación postratamiento ayuda al enfermo a superar la incapacidad resultante de las lesiones producidas por el accidente cerebrovascular. En ciertos casos, como el del abuelo de Carmen, el tratamiento del accidente en la fase aguda y la terapia posterior produjeron la recuperación total. En otros casos, la recuperación es sólo parcial.

Si bien estos accidentes se producen en el cerebro, pueden también afectar al resto del cuerpo y a las actividades de la vida cotidiana. Entre las variedades de incapacidad que acarrea la apoplejía figuran la parálisis total o parcial de numerosas partes del cuerpo, dificultades con la memoria y la concentración, problemas del habla y tensión emocional por

el cambio que el enfermo experimenta en las circunstancias de su vida. La rehabilitación a menudo comprende varias formas de terapia:

– La fisioterapia, dirigida a recobrar la motilidad, el equilibrio y la coordinación muscular, y a restaurar aptitudes tales como el sentarse, caminar y pasar de una actividad a otra.

– La ergoterapia (terapia ocupacional) permite al accidentado readaptarse a la vida cotidiana volviendo a aprender las aptitudes prácticas que necesita para desempeñarse en el hogar, tales como vestirse, comer, bañarse, leer y escribir.

– La logopedia trata de resolver los problemas del habla y del lenguaje resultantes de la alteración por el accidente cerebrovascular de los respectivos centros del cerebro. La logopedia ayuda a los que no padecen déficits cognitivos o de ideación, pero sí tienen dificultad para entender la palabra escrita o problemas de fonación. Otro trastorno frecuente es la afasia, en la que el paciente tiene dificultad para comprender o expresarse. La logopedia trata de mejorar las aptitudes lingüísticas, a desarrollar técnicas de comunicación alternativas y a adaptar al paciente a las frustraciones ocasionadas por la dificultad para comunicarse fácilmente.

– La psicoterapia es a menudo útil, tras el accidente cerebrovascular, para combatir la depresión, la angustia, la frustración y la ira, todos ellos síntomas muy frecuentes en el periodo posterior al accidente.

Medidas preventivas

Los factores de riesgo de apoplejía más importantes son: la hipertensión (tensión arterial elevada), las enfermedades cardíacas, la diabetes y el tabaco. Otros factores de riesgo los constituyen el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, las concentraciones elevadas de colesterol en la sangre, así como trastornos congénitos tales como anomalías de los vasos sanguíneos cerebrales.

Hipertensión Los hipertensos tienen una propensión al accidente cerebrovascular de cuatro a seis veces mayor que las personas con tensión arterial normal (normotensos). Un tercio de los adultos estadounidenses padecen de hipertensión. El riesgo puede reducirse con el uso de antihi-pertensivos y con una dieta apropiada.

Enfermedades cardíacas Después de la hipertensión, las enfermedades del corazón ocupan el segundo lugar en importancia como factores predisponentes al accidente cerebrovascular, sobre todo la afección conocida como fibrilación auricular, que se da preferentemente en la gente mayor. Otros padecimientos cardíacos que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular comprenden las malformaciones del músculo

cardíaco y algunas enfermedades de las válvulas cardíacas. La propia cirugía cardiovascular destinada a corregir malformaciones o efectos de las enfermedades del corazón, puede también causar accidentes cerebrovas-culares. Cuando éstos se producen durante la intervención quirúrgica, suelen deberse a coágulos desprendidos de su punto de origen que se atascan en vasos de menor calibre.

Diabetes Los que sufren esta enfermedad tienen el triple de riesgo de experimentar accidentes cerebrovasculares que los no diabéticos. El máximo riesgo aparece en el quinto y sexto decenios de la vida y disminuye posteriormente. Los diabéticos que controlan bien sus niveles de azúcar en sangre, que no fuman y que evitan o controlan la hipertensión, tienen menos probabilidad de sufrir apoplejías cerebrales.

Tabaquismo Los fumadores tienen del cuarenta al sesenta por ciento más de probabilidades que los no fumadores de experimentar un accidente cerebrovascular. El uso del tabaco incrementa la propensión a tales accidentes, con independencia de otros factores de riesgo.

Concentraciones de colesterol en sangre Las concentraciones elevadas de colesterol pueden contribuir a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. El exceso de colesterol en la sangre se asocia a la formación de placa ateromatosa en las paredes de las arterias (arterios-clerosis), lo que conduce a su estenosis (estrechamiento y obstrucción). Reduciendo la colesterolemia (colesterol en sangre) mediante la dieta y el ejercicio, se disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular. Es posible que el médico recete hipolipemiantes (fármacos reductores de lípidos como el colesterol) para los pacientes con elevadas cifras de este lípido.

Cambios en el estilo de vida A menudo los accidentes cerebro-vasculares pueden evitarse adoptando un nuevo estilo de vida, que requiera:

– Dejar de fumar.

– Evitar las borracheras y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas.

– Evitar las drogas ilegales: la cocaína y el crac (cocaína muy potente, en forma de cristales o piedrecitas, que se fuman en pipa) pueden conducir a accidentes cerebrovasculares; la marihuana lesiona los vasos sanguíneos, lo que puede repercutir en accidentes cerebrovasculares.

Medidas farmacológicas y quirúrgicas Para prevenir los accidentes cerebrovasculares, los médicos prescriben a veces antihipertensi-vos e hipolipemiantes. En ciertos casos, sobre todo si se trata de fibrilación auricular, se recetan también dosis de aspirina, cumarínicos, u otros anticoagulantes, tomados con regularidad. Si las carótidas (arterias del cuello que llevan sangre al cerebro) están bloqueadas parcialmente por placa ateromatosa, la intervención quirúrgica podrá, en muchos casos, eliminar la placa e impedir el accidente cerebrovascular.

Los accidentes cerebrovasculares pueden producirse en personas de ambos sexos, de todas las edades y de todas las razas y etnias. Los ataques isquémicos transitorios (AIT) multiplican el riesgo de un accidente cerebrovascular completo y requieren atención médica inmediata.

Fuentes

American Heart Association, 7272 Greenville Ave., Dallas,

TX, 75231-4596 Telephone (301)223-2307 Toll-Free (800)242-8721 http://www.americanheart.org

National Stroke Association, 9707 E. Easter Ln., Englewood,

CO, 80112

Telephone (303)649-9299 Toll-Free (800)STROKES http://www.stroke.org

U.S. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, c/o

NIH Neurological Institute, P.O. Box 5801, Bethesda, MD 20824

Telephone (301)496-5751

Toll-free (800)352-9424

TTY (301)468-5981

http://www.ninds.nih.gov/

World Health Organization, 525 23rd St. NW, Washington,

DC 20037

Telephone (202)974-3000 Facsimile (202)974-3663 Telex 248338 http://www.who.int/

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